不願面對的真相:腎臟功能下降

與幾年不見的朋友見面時,有時會驚訝地發現,歲月在外貌上、體態上所留下的痕跡,或許聚會完,除了會感嘆對方老了很多,還會好好瞧瞧自己,是不是也變得這麼老了?

外表的成熟老化,往往反映了實際年齡,我們雖然感嘆,但大家都還算能夠接受:這就是個自然的過程

但是,器官功能的退化、老化,大多數人就都沒甚麼概念了,而身體最令人讚嘆的地方就是,很多器官的功能都要衰退到最後一刻,才會逐漸出現一些不舒服的症狀,如果又剛好是個性堅強、習慣忍耐的人,也可能到了支撐不住倒下去,才發現某個器官功能已經壞光光了,為時已晚。

幾乎所有器官都是如此,我是腎臟科醫師,就從腎臟講起吧。

先看圖吧:

看圖可知,剛出生的嬰兒,腎臟功能還在發育,所以腎絲球過濾率只有大人的不到一半而已,隨著發育成長,到了兩歲左右,就大致接近大人的腎絲球過濾率了。

一般正常健康的人,從20-30歲之後,腎絲球過濾率就像溜滑梯一樣,隨著年紀越大,數值就越低,正常人的平均下降速度一年大約下降 1 (mL/min/1.73 m2)左右

你一定會問,每個人都長得不一樣,差異都那麼大,每個人的腎絲球過濾率,都會那麼剛好地落在那條線上嗎?

問得好!上圖中所表示的,是平均數值。那麼如果把更多數據都納進來一起看,那麼整體人群的數據分布,就會如下圖所示:

上圖,是將所有人(包含有慢性腎臟病患者)的數據一起統計所做的分布圖,人群中的 95%都分布在兩條藍線(高標與低標)之間,

為什麼要寫這篇文章,還要畫這兩個圖呢?

除了讓大家知道,腎功能是會隨著年齡而慢慢下降之外,還要告訴大家,如果只看腎絲球過濾率這個數值,是不知道腎臟有沒有病的。比方說腎絲球過濾率是 60,如果是20歲的年輕人可能就很有問題,而在80歲的老年人很可能還是非常健康的。現在人平均餘命大約80歲,所以,健康檢查報告出現 90以下的數據,也是很常見的。

所以,判斷有沒有慢性腎臟病,還得搭配其他的指標一起,才能斷定是否真的有問題喔。詳情請看慢性腎臟病分期這篇文章。

最後,身體的器官就像我們的外表一樣,是會慢慢老化的,速度雖然不快,但還是需要大家時時的關心,好好照顧,哪天活到一百歲的時候,腎臟還能夠繼續好好工作,長命百歲還能保有健康身體,才算是美好人生呢~!

Reference:

1. Table 24、25,and Figure 10 from http://www2.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_ckd/p4_class_g1.htm

洗腎時會掉血壓的案例分析(特殊因素)

這篇是“洗腎當中掉血壓”系列文的第四篇,前面三篇的連結在此:洗腎時會掉血壓,為什麼?洗腎時會掉血壓,怎麼辦?洗腎時掉血壓案例分析(脫水速度相關)

美國腎臟醫學會臨床期刊(Clinical Journal of the American Society of Nephrology) 的文章中,所分享的其中第二個案例,補充了一個比較特別的案例。

         28歲女性,患有一種中樞神經系統疾病(於後文詳述),一周洗腎三次,每次3.5小時,每次增加體重大約2%她的體重只有46.2公斤洗腎血流速度:300 ml/min,透析液流速:500 ml/min,使用人工腎臟膜面積:2.1-m2

她洗腎當中常出現頭痛、噁心、嘔吐、甚至昏厥過去,在這些症狀出現時,血壓也伴隨著下降大約 20-30 mmHg,通常這些狀況發生在洗腎開始後的1個小時左右,即使脫水速度放到最慢,還是會發生,而只要將脫水速度暫停約5-10分鐘,症狀就慢慢消失了。

從以上敘述可以發現兩個值得討論的地方:

1. 她每次增加的體重其實不多,只有2%,換算起來脫水速度只有 5.7 cc/kg/hr,遠比安全的建議脫水速度(10-13 cc/kg/hr)還要慢上許多,脫水速度這麼慢,還會發生狀況?所以,看來與脫水速度關係不大?

2. 她都在洗腎開始之後的第一個小時左右,就開始產生症狀,這和一般我們所想的不一樣呢!如果是脫得太乾,症狀通常在最後半個小時、或著快結束時,才出現症狀,看來,好像也不是脫太乾所造成?

還記得,我在“洗腎時會掉血壓,為甚麼?”這篇文章中提到,與洗腎脫水相關的掉壓,有幾個特色:

發生時間通常在後半段
通常是脫水速度快的人。
可能要考慮調整乾體重

她的狀況似乎與脫水關係不大,那麼,還有甚麼原因會造成掉血壓呢?

在“為什麼”那篇裡面提到,與洗腎脫水本身無關的掉血壓,常見的有三大原因:感染、心臟衰竭、以及體內大出血。這篇案例的討論中,更追加補充了一個面向,神經系統方面的因素,如:

中風(缺血性或出血性)
癲癇發作
透析不平衡症候群

患者罹患的中樞神經系統疾病是:脊柱裂(Spina bifida,為一種神經管發育缺陷),脊髓脊膜膨出已接受手術修補,合併有下肢偏癱與神經性膀胱。當透析時,體內滲透壓不平衡的關係,可能會造成大腦水腫,而又因為她本身疾病的關係,可能進一步會導致腦疝氣(uncal herniation),而引起頭痛、意識不清等問題,最嚴重還可能會死亡。大致可以想像成嚴重版本的透析不平衡症候群……

經過以上思考判斷後,醫療團隊安排了:腦波(排除癲癇發作)、心電圖與心臟超音波(排除心臟問題)、胸部X光(評估是否太乾或水量多寡)、核磁共振(想看大腦是否已有水腫或疝氣問題)。以上檢查都無異常,考慮透析時所造成滲透壓不平衡,可能在透析時引起腦部的水腫變化,醫療團隊將透析改成:

一周五日透析(如此可以讓每次透析的毒素變化降低),每次兩小時
選用較小的人工腎臟(膜面積從 2.1 m2降到 0.6 m2)。

一個星期之後,頭痛、噁心、嘔吐、昏厥的症狀就完全消失了。

雖然這位患者所罹患的疾病不算常見,不過,我們可以從他們醫護團隊的思考與調整中,學到一些經驗。其中最重要的是:

人工腎臟,大的不一定好,要選擇適合自己體型的,免得適應不良,得不償失。

後記:我自己也處理過一位經常透析中頭痛的年輕女性,體重也很輕,當時是將人工腎臟從膜面積從 2.1 m2降到 1.6 m2,頭痛就改善了呢…,希望每位腎友的透析都能平安順利。

洗腎時會掉血壓的案例分析(脫水速度相關)

這篇是“洗腎當中掉血壓”系列文的第三篇了,如果您還沒看過前兩篇,請點以下兩個連結:洗腎時會掉血壓,為什麼?洗腎時會掉血壓,怎麼辦?

在“為什麼”那篇裡面提到,與洗腎脫水本身無關的掉血壓,常見的有三個原因:感染心臟衰竭、以及體內大出血。至於洗腎本身所造成的掉血壓,就和脫水速度脫不了關係。

美國腎臟醫學會臨床期刊(Clinical Journal of the American Society of Nephrology) 今天的一篇文章中,分享了兩個案例,都是在洗腎當中頻繁發生掉血壓的洗腎患者,剛好能夠來驗證與補充之前所寫的內容。

第一個案例,63歲男性,患有糖尿病,血糖控制不算很好(糖化血色素8.9%),體重105公斤,一周洗腎三次,每次平均脫水速度為 11.5 cc/hr/kg,每次平均增加體重大約5%,有超過一半的洗腎次數會掉血壓,而且洗腎之後都會很明顯感到疲倦。

從案例描述內容來看,患者有糖尿病,可以猜想“身體防衛機制”比較差,當體內水量下降時,會比一般人來的容易掉血壓,即使他的脫水速度還在可接受的範圍內(< 10~13 cc/hr/kg),我們還是優先思考如何降低脫水速度,再看看是否能改善掉血壓的情況。降低脫水速度的方法有幾個:

1. 減少體重增加大部分的體重增加,都是來自於液體的攝取,如:水、湯、果汁、飲料等等,而液體的攝取,有時候是因為口渴所引起的,體內的鹽分過多與血糖過高,都會引起口渴的感覺。因此,減少食物中的鹽分,積極控制血糖,就能減少口渴的感覺,進而減少想喝水的衝動,就能減少體重的增加。

2. 延長透析時間:4個小時脫水 3公斤,比上 6個小時脫水 3公斤,哪個速度慢?透析時間延長到6小時,脫水速度能夠減慢 33%!自然安全很多。

3. 減少透析間隔天數:也就是從一周三次,增加到一周四次或五次,透析間隔越短,所增加的體重自然就變少了。不過,健保最多只能給付一周三次的透析,要增加次數,就得自掏腰包了。

那麼,美國的醫生們是怎麼做的呢?

1. 請患者與營養師討論,如何降低食物中的鹽分,並且增加胰島素的劑量,讓血糖控制更好

2. 一周透析五次,如果情況允許的話,每次降乾體重0.3公斤。

3. 降低透析液溫度至 35.5C,可改善身體防衛機制,冷能夠使交感神經興奮,血管收縮,血壓比較穩定。

經過這樣調整之後,掉血壓的比例降低到 <10%,而且乾體重成功的降了2.4公斤

這個案例告訴我們,脫水速度能慢就盡量慢,尤其是糖尿病患者,血管反應較差,更要積極降低脫水速度,這樣的結果,能夠讓身體達到更乾的乾體重,心肺功能會更好,甚至將血壓藥停藥,值得醫護人員與患者一同努力嘗試喔。

第二個案例,請待下篇分解。

血液透析(洗腎)患者的血壓控制目標2017 KI review

之前寫過一篇:洗腎患者的血壓,應該怎麼追蹤,控制在多少?經過了兩年,有沒有甚麼更新的建議呢?

本月月初,有一篇發表在“腎臟國際期刊(Kidney International)”的論文回顧(Review),裡頭很仔細的提出作者的看法與建議,底下摘要說明:
(註:此篇所建議的族群,是專指血液透析患者。)

1. 血壓要怎麼量測?要什麼時候量測?

更多內容 →

打顯影劑檢查之後,需要馬上安排洗腎(透析)嗎?(核磁共振)

上一篇講電腦斷層(CT)、心導管檢查、或者血管攝影等檢查所需要借助的顯影劑,卻沒講核磁共振的顯影劑,這是因為這兩類的檢查,所用的顯影劑,特性、原理不同,所以分兩篇講,比較清楚。(其實也是因為太長了,怕大家看不下去)

先複習結論:

電腦斷層、心導管、血管攝影的顯影劑,按照原本規則的時程透析即可!
核磁共振的顯影劑,最好將透析安排在檢查後,不要隔太久。

更多內容 →