洗腎時會掉血壓的案例分析(特殊因素)

這篇是“洗腎當中掉血壓”系列文的第四篇,前面三篇的連結在此:洗腎時會掉血壓,為什麼?洗腎時會掉血壓,怎麼辦?洗腎時掉血壓案例分析(脫水速度相關)

美國腎臟醫學會臨床期刊(Clinical Journal of the American Society of Nephrology) 的文章中,所分享的其中第二個案例,補充了一個比較特別的案例。

         28歲女性,患有一種中樞神經系統疾病(於後文詳述),一周洗腎三次,每次3.5小時,每次增加體重大約2%她的體重只有46.2公斤洗腎血流速度:300 ml/min,透析液流速:500 ml/min,使用人工腎臟膜面積:2.1-m2

她洗腎當中常出現頭痛、噁心、嘔吐、甚至昏厥過去,在這些症狀出現時,血壓也伴隨著下降大約 20-30 mmHg,通常這些狀況發生在洗腎開始後的1個小時左右,即使脫水速度放到最慢,還是會發生,而只要將脫水速度暫停約5-10分鐘,症狀就慢慢消失了。

從以上敘述可以發現兩個值得討論的地方:

1. 她每次增加的體重其實不多,只有2%,換算起來脫水速度只有 5.7 cc/kg/hr,遠比安全的建議脫水速度(10-13 cc/kg/hr)還要慢上許多,脫水速度這麼慢,還會發生狀況?所以,看來與脫水速度關係不大?

2. 她都在洗腎開始之後的第一個小時左右,就開始產生症狀,這和一般我們所想的不一樣呢!如果是脫得太乾,症狀通常在最後半個小時、或著快結束時,才出現症狀,看來,好像也不是脫太乾所造成?

還記得,我在“洗腎時會掉血壓,為甚麼?”這篇文章中提到,與洗腎脫水相關的掉壓,有幾個特色:

發生時間通常在後半段
通常是脫水速度快的人。
可能要考慮調整乾體重

她的狀況似乎與脫水關係不大,那麼,還有甚麼原因會造成掉血壓呢?

在“為什麼”那篇裡面提到,與洗腎脫水本身無關的掉血壓,常見的有三大原因:感染、心臟衰竭、以及體內大出血。這篇案例的討論中,更追加補充了一個面向,神經系統方面的因素,如:

中風(缺血性或出血性)
癲癇發作
透析不平衡症候群

患者罹患的中樞神經系統疾病是:脊柱裂(Spina bifida,為一種神經管發育缺陷),脊髓脊膜膨出已接受手術修補,合併有下肢偏癱與神經性膀胱。當透析時,體內滲透壓不平衡的關係,可能會造成大腦水腫,而又因為她本身疾病的關係,可能進一步會導致腦疝氣(uncal herniation),而引起頭痛、意識不清等問題,最嚴重還可能會死亡。大致可以想像成嚴重版本的透析不平衡症候群……

經過以上思考判斷後,醫療團隊安排了:腦波(排除癲癇發作)、心電圖與心臟超音波(排除心臟問題)、胸部X光(評估是否太乾或水量多寡)、核磁共振(想看大腦是否已有水腫或疝氣問題)。以上檢查都無異常,考慮透析時所造成滲透壓不平衡,可能在透析時引起腦部的水腫變化,醫療團隊將透析改成:

一周五日透析(如此可以讓每次透析的毒素變化降低),每次兩小時
選用較小的人工腎臟(膜面積從 2.1 m2降到 0.6 m2)。

一個星期之後,頭痛、噁心、嘔吐、昏厥的症狀就完全消失了。

雖然這位患者所罹患的疾病不算常見,不過,我們可以從他們醫護團隊的思考與調整中,學到一些經驗。其中最重要的是:

人工腎臟,大的不一定好,要選擇適合自己體型的,免得適應不良,得不償失。

後記:我自己也處理過一位經常透析中頭痛的年輕女性,體重也很輕,當時是將人工腎臟從膜面積從 2.1 m2降到 1.6 m2,頭痛就改善了呢…,希望每位腎友的透析都能平安順利。

洗腎時會掉血壓的案例分析(脫水速度相關)

這篇是“洗腎當中掉血壓”系列文的第三篇了,如果您還沒看過前兩篇,請點以下兩個連結:洗腎時會掉血壓,為什麼?洗腎時會掉血壓,怎麼辦?

在“為什麼”那篇裡面提到,與洗腎脫水本身無關的掉血壓,常見的有三個原因:感染心臟衰竭、以及體內大出血。至於洗腎本身所造成的掉血壓,就和脫水速度脫不了關係。

美國腎臟醫學會臨床期刊(Clinical Journal of the American Society of Nephrology) 今天的一篇文章中,分享了兩個案例,都是在洗腎當中頻繁發生掉血壓的洗腎患者,剛好能夠來驗證與補充之前所寫的內容。

第一個案例,63歲男性,患有糖尿病,血糖控制不算很好(糖化血色素8.9%),體重105公斤,一周洗腎三次,每次平均脫水速度為 11.5 cc/hr/kg,每次平均增加體重大約5%,有超過一半的洗腎次數會掉血壓,而且洗腎之後都會很明顯感到疲倦。

從案例描述內容來看,患者有糖尿病,可以猜想“身體防衛機制”比較差,當體內水量下降時,會比一般人來的容易掉血壓,即使他的脫水速度還在可接受的範圍內(< 10~13 cc/hr/kg),我們還是優先思考如何降低脫水速度,再看看是否能改善掉血壓的情況。降低脫水速度的方法有幾個:

1. 減少體重增加大部分的體重增加,都是來自於液體的攝取,如:水、湯、果汁、飲料等等,而液體的攝取,有時候是因為口渴所引起的,體內的鹽分過多與血糖過高,都會引起口渴的感覺。因此,減少食物中的鹽分,積極控制血糖,就能減少口渴的感覺,進而減少想喝水的衝動,就能減少體重的增加。

2. 延長透析時間:4個小時脫水 3公斤,比上 6個小時脫水 3公斤,哪個速度慢?透析時間延長到6小時,脫水速度能夠減慢 33%!自然安全很多。

3. 減少透析間隔天數:也就是從一周三次,增加到一周四次或五次,透析間隔越短,所增加的體重自然就變少了。不過,健保最多只能給付一周三次的透析,要增加次數,就得自掏腰包了。

那麼,美國的醫生們是怎麼做的呢?

1. 請患者與營養師討論,如何降低食物中的鹽分,並且增加胰島素的劑量,讓血糖控制更好

2. 一周透析五次,如果情況允許的話,每次降乾體重0.3公斤。

3. 降低透析液溫度至 35.5C,可改善身體防衛機制,冷能夠使交感神經興奮,血管收縮,血壓比較穩定。

經過這樣調整之後,掉血壓的比例降低到 <10%,而且乾體重成功的降了2.4公斤

這個案例告訴我們,脫水速度能慢就盡量慢,尤其是糖尿病患者,血管反應較差,更要積極降低脫水速度,這樣的結果,能夠讓身體達到更乾的乾體重,心肺功能會更好,甚至將血壓藥停藥,值得醫護人員與患者一同努力嘗試喔。

第二個案例,請待下篇分解。

血液透析(洗腎)患者的血壓控制目標2017 KI review

之前寫過一篇:洗腎患者的血壓,應該怎麼追蹤,控制在多少?經過了兩年,有沒有甚麼更新的建議呢?

本月月初,有一篇發表在“腎臟國際期刊(Kidney International)”的論文回顧(Review),裡頭很仔細的提出作者的看法與建議,底下摘要說明:
(註:此篇所建議的族群,是專指血液透析患者。)

1. 血壓要怎麼量測?要什麼時候量測?

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上一篇講電腦斷層(CT)、心導管檢查、或者血管攝影等檢查所需要借助的顯影劑,卻沒講核磁共振的顯影劑,這是因為這兩類的檢查,所用的顯影劑,特性、原理不同,所以分兩篇講,比較清楚。(其實也是因為太長了,怕大家看不下去)

先複習結論:

電腦斷層、心導管、血管攝影的顯影劑,按照原本規則的時程透析即可!
核磁共振的顯影劑,最好將透析安排在檢查後,不要隔太久。

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然而,大家聽到要打顯影劑,總是會擔心,這些顯影劑留在體內會不會造成傷害呢?要不要做完檢查之後,馬上安排血液透析,把顯影劑清除掉呢? 更多內容 →