洗腎患者要打流感疫苗,一支夠嗎?

看研究論文最有趣的就是,總是有人想把醫療做得更好更完善,進而設計研究,證實自己的想法是否正確,而這些研究能夠進一步挑戰我們目前舊有的作法,或許在未來會形成新的共識也不一定。

先聲明,疫苗的施打方法,我們還是要遵照疾管局的建議來施打,畢竟疫苗的數量需要被控管,可稱得上是戰備物資了,如何分配這些有限資源,每一年疾管局的專家們都傷透腦筋,所以,不管如何,疫苗的施打方法,以疾管局每年最新的公告為主喔!

今天看到這一篇研究提到:

患有慢性腎臟病、或已經需要規則洗腎的患者,眾所皆知,身體的免疫力較差,而接受流感疫苗接種所產生的抗體量,也較正常人來的少一點。

雖然,抗體量少,不代表就沒有保護力,不過卻給了我們一個想法:如果我們給這個免疫較弱的族群,高劑量的疫苗注射,能不能更增加保護力? 更多內容 →

我想延長洗腎時間,每次都洗久一點,有沒有好處?

這個問題,是很多人的疑問,確實也不容易回答

如果我每次洗腎洗超過 4個小時,身體會不會更好?

這個問題的本質是:如果我一次洗得更久,或者更頻繁的透析,理論上洗得更乾淨,那我會不會更健康

從之前的文章“KDOQI新版血液透析治療指引(2015最新資料)總整理”中提到,目前的證據告訴我們,更頻繁的、或更長時間的透析,可以有以下兩大好處:

1. 改善血壓的控制 [達到更乾的乾體重、進而改善心臟肥大問題]
2. 可降低血中磷濃度 [減少磷結合劑的用量]

後面括號的部分,只是描述的角度不同,但其實道理是一樣的。

1. 因為透析時間拉長了,所以脫水速度自然比較慢;脫水速度比較慢,就比較能夠脫得更乾;脫水脫的越乾,血壓就越容易控制,而且體內越乾,心臟也會比較小

2. 因為透析時間拉長了,躲在細胞內的磷才有更多時間跑到細胞外,才洗得掉,所以可以增加磷的移除;磷能夠移除得越多,血磷的數值當然就可以越低;血磷數值越低,當然就不需要吃那麼多磷結合劑囉。

但是,細心的大家,有沒有發現缺了一件極度重要的事情?也就是所有人最在意的“死亡率”呢?

目前所知道的是,延長透析時間的患者,死亡率在某些研究確實有下降。不過,這些研究難免被質疑有採樣誤差(selection bias),意思是“能夠選擇”延長透析的患者,通常也代表他們原本身體狀況就比較好,自然會比那些“因為身體狀況沒有很好,所以只能選擇正常透析”的患者,來的更有生存優勢。因此,到底延長透析時間,是否能夠降低死亡率,目前還有爭議。

或許研究的時間還不夠長,還看不出頻繁長時間透析的優勢。或許只單單改善了磷濃度與血壓控制,還不足以讓死亡率降低。不過最近有一項研究,觀察到了可能的原因…

一項為期52周的觀察性研究,找了 33位腎友,將一周三次的透析時間延長為 7-8小時,作為實驗組;另外 20位腎友,維持標準一周三次,一次四小時,當作對照組。兩組在 52周之後,抽析前的血來比較看看結果如何。

這個研究特別的地方在於,不只是看血磷、白蛋白等常見的數值而已,他們還用了液相層析串聯式質譜儀(LCMS),分析了體內高達 164種代謝物,來看兩組變化的差異如何。

這 164種代謝物中,其中 25種被認為與尿毒相關的毒素(如:p-Cresol sulfate、Indoxyl sulfate、Trimethylamine-N-oxide等等),在延長透析時間的這一組受試者的結果,竟然!沒有顯著的下降!

而胺基酸等營養素的小分子,卻因為延長透析時間,而有顯著的下降…,例如之前文章所提過的肉鹼(L-carnitine),就因為延長透析時間而顯著的下降了。

為什麼?

這有點像念書考試,假設每天花一個小時念書,可以得到 65分,而如果每天增加念書時間變成兩個小時,分數就會變成 100分嗎?我想大部分人的經驗都知道,努力加倍,獲得的結果往往不成比例。

延長透析時間,尿毒素濃度沒有明顯下降的其中一個原因,就是即使延長兩倍的時間,也多不了多少清除效果。反過來說,針對這些尿毒素,原本的透析時間就夠了,能洗得掉的,在這四小時中就幾乎洗掉了

另一個原因,也有研究顯示,清除掉越多尿毒素,它產生回來的速度也會增加,因此導致析前的濃度差不多。

總合以上所述,延長透析時間的明顯好處,就是 1. 磷的清除會增加2. 血壓能夠更容易控制。至於能不能得到更好的健康,目前還有爭議,畢竟析前的尿毒素濃度並沒有顯著下降,而有些營養的胺基酸卻下降了。所以,要延長透析時間當然可以,不過,要知道這樣能夠得到甚麼好處,才不會產生錯誤的期待喔。

洗腎時會掉血壓的案例分析(特殊因素)

這篇是“洗腎當中掉血壓”系列文的第四篇,前面三篇的連結在此:洗腎時會掉血壓,為什麼?洗腎時會掉血壓,怎麼辦?洗腎時掉血壓案例分析(脫水速度相關)

美國腎臟醫學會臨床期刊(Clinical Journal of the American Society of Nephrology) 的文章中,所分享的其中第二個案例,補充了一個比較特別的案例。

         28歲女性,患有一種中樞神經系統疾病(於後文詳述),一周洗腎三次,每次3.5小時,每次增加體重大約2%她的體重只有46.2公斤洗腎血流速度:300 ml/min,透析液流速:500 ml/min,使用人工腎臟膜面積:2.1-m2

她洗腎當中常出現頭痛、噁心、嘔吐、甚至昏厥過去,在這些症狀出現時,血壓也伴隨著下降大約 20-30 mmHg,通常這些狀況發生在洗腎開始後的1個小時左右,即使脫水速度放到最慢,還是會發生,而只要將脫水速度暫停約5-10分鐘,症狀就慢慢消失了。

從以上敘述可以發現兩個值得討論的地方: 更多內容 →

洗腎時會掉血壓的案例分析(脫水速度相關)

這篇是“洗腎當中掉血壓”系列文的第三篇了,如果您還沒看過前兩篇,請點以下兩個連結:洗腎時會掉血壓,為什麼?洗腎時會掉血壓,怎麼辦?

在“為什麼”那篇裡面提到,與洗腎脫水本身無關的掉血壓,常見的有三個原因:感染心臟衰竭、以及體內大出血。至於洗腎本身所造成的掉血壓,就和脫水速度脫不了關係。

美國腎臟醫學會臨床期刊(Clinical Journal of the American Society of Nephrology) 今天的一篇文章中,分享了兩個案例,都是在洗腎當中頻繁發生掉血壓的洗腎患者,剛好能夠來驗證與補充之前所寫的內容。 更多內容 →

血液透析(洗腎)患者的血壓控制目標2017 KI review

之前寫過一篇:洗腎患者的血壓,應該怎麼追蹤,控制在多少?經過了兩年,有沒有甚麼更新的建議呢?

本月月初,有一篇發表在“腎臟國際期刊(Kidney International)”的論文回顧(Review),裡頭很仔細的提出作者的看法與建議,底下摘要說明:
(註:此篇所建議的族群,是專指血液透析患者。)

1. 血壓要怎麼量測?要什麼時候量測?

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