當洗腎患者副甲狀腺機能亢進時，身體會發生什麼事情？

副甲狀腺會不斷的把骨頭裡面的鈣與磷往外搬，一直搬的結果就是骨質不斷流失，骨折的機會升高，血中鈣與磷過高，會導致血管鈣化、軟組織鈣化，進一步造成心臟血管疾病等等問題。(不知道為甚麼嗎？用之前的文章，再複習一次副甲狀腺的功能吧)

為了避免這些最糟糕的情況，當我們用了各種藥物都無法控制副甲狀腺時，手術摘除，是最後的辦法。說精準一點，經過藥物治療之後，副甲狀腺素仍然 >1000 pg/ml且合併高血鈣，或者副甲狀腺本身的體積 >500 m³等等，這些都是該去手術的時機。

先來複習一下副甲狀腺在哪裡吧？

綠色的四個點點，就是藏在甲狀腺後面的副甲狀腺，這圖是要告訴你：大多數的人有四個腺體喔。

手術的方式有許多種，請注意，目前醫界並沒有共識哪一種手術方式是最好的，因此，我只就手術方式做介紹，介紹的順序並不表示優劣順序。

1. 部分副甲狀腺切除 (Subtotal parathyroidectomy)

把4個腺體摘除 3.5個，剩下半個腺體放在原處。

優點：有留部分的腺體，將來還需要用到它的時候(如：接受腎臟移植，暫時不再需要洗腎了)，才不會完全沒有功能(討論一)。

缺點：當副甲狀腺機能亢進復發時，還要再開一次脖子，而開脖子的手術，永遠伴隨著傷害喉返神經的風險(討論二)。因此，有了下一個手術方式。

2. 副甲狀腺全切除，加上部份腺體自體移植 (Total parathyroidectomy with autotransplantation)

把四個腺體全部摘除，而把摘掉的腺體中，選一個看起來比較正常的，切一小塊下來，將這一小部分的腺體種在手臂上。

優點：當復發時，直接去找之前種的地方就好，不用再冒著傷害喉返神經的風險而再開一次脖子。

缺點：由於全部摘除之後，到一小部分腺體能發揮作用的這段時間，身體可說是完全沒有副甲狀腺素的作用，因此術後常伴隨著比較厲害的低血鈣(討論三)。另外，因為大多都是種在手臂上，所以當血液透析的患者的手臂動靜脈廔管壞掉，需要做新的位置時，會因此而受影響。

3. 副甲狀腺全切除 (Total parathyroidectomy)

把四個腺體全部摘除，一個不留。

優點：復發的機會大大減少。

缺點：開完後，除了有較厲害的低血鈣之外，還有變成“終身”副甲狀腺功能低下的疑慮(討論四)。

4. 副甲狀腺酒精注射(Percutaneous ethanol injection therapy)

使用超音波定位，選擇最大顆的副甲狀腺，注射酒精進這一顆腺體，以破壞這顆最大顆的副甲狀腺。

這項技術，需要非常熟練的技術來執行，而且一樣有傷害喉返神經的機會。在日本，這種局部注射的經驗比較多，他們甚至訂定了治療準則，也不只是施打酒精，還有施打維他命D、醋酸等等藥劑選擇。

這項治療，一樣能有效降低副甲狀腺素數值，外科醫師接受過訓練、有把握就可以用這個方式治療。

討論：

一、副甲狀腺完全被摘除之後，就沒有辦法製造副甲狀腺素了，如此一來，反而會變成“副甲狀腺機能低下”，其實，副甲狀腺素最主要的功能，是叫骨頭動起來，當副甲狀腺功能低下的時候，骨頭會變成完全不想動的懶骨頭(Adynamic bone disease，無動力性骨病變)，鈣與磷既不會從骨頭中放出來，也不會再進到骨頭裡面，多餘的鈣和磷無處可去的情況下，就會積在我們不想要的地方，如血管、軟組織，造成更糟糕的結果。

還記得之前講洗腎患者的副甲狀腺素建議數值範圍嗎？是正常人範圍上限的二到九倍！你看，洗腎患者的建議值的下限，居然是正常人上限的兩倍耶！這代表在洗腎患者，副甲狀腺素不能低！如果被控制在正常人的範圍內時，那就太低了，因為這時候，骨頭不再幫你吸收鈣與磷，身體的其他部位得承擔鈣化了。

所以，和功能亢進相比，我們反而更害怕功能低下而造成懶骨頭症(Adynamic bone disease，無動力性骨病變)，因此，前兩種手術方式，都是保留部分的副甲狀腺組織，以避免這種情形發生。

二、開脖子時，不管是甲狀腺的手術、還是副甲狀腺的手術，外科醫師都會很小心不要傷害到喉返神經，如果傷害到這條神經，會導致聲音沙啞，依傷害程度的不同，可能為暫時性、也可能為永久性的傷害。

三、摘除副甲狀腺後，不管是部分切除還是全切除，副甲狀腺素數值從一千多，一下子掉下來剩下一兩百，骨頭們發現，原本一直叫骨頭把鈣和磷吐出來的副甲狀腺素，忽然幾乎消失了，骨頭們樂的把血中的鈣和磷，通通吃回去骨頭裡面，這種情況，叫做“骨頭好餓”症候群(Hunger bone syndrome，餓骨症候群)，因為他們之前吐太久了，餓壞了，所以副甲狀腺手術後的這幾天，骨頭反而是很用力的把血中的鈣和磷吃乾抹淨，造成低血鈣以及低血磷，低血鈣會造成肌肉抽筋、肌肉收縮無法放鬆、心電圖的變化等等，處理方式是：給予患者大量的鈣片和維他命D，讓骨頭吃夠夠，血鈣才會升回到正常值。

骨頭好餓症候群(Hunger bone syndrome，餓骨症候群)，每個人術後的程度不一，持續的時間也不一樣，從幾周到幾個月都有可能，所以術後需要小心追蹤鈣離子濃度，並且補充足夠的鈣。

四、既然全切除很有可能會造成副甲狀腺機能低下，而且副甲狀腺機能低下的結果還蠻慘的，懶惰的骨頭都不幫忙處理鈣與磷，這些多餘的鈣與磷會到處沉積鈣化，那怎麼還會有人去做全切除啊！？

這是因為研究發現，就算做全部切除，還是會有殘留的一點點副甲狀腺組織，在經年累月的刺激之下，這些沒切乾淨的組織，就足以增生而恢復一些副甲狀腺功能，不至於產生功能低下。

還有一種建議，就是在全切除之後，用冷凍保存患者自身的副甲狀腺，以便日後假設真的有需要，再種回去身體裡，然而，這種冷凍過後的組織，是否還能正常的運作，還是很令人擔心的呢…

雖然能夠大大降低復發的機會，關於全切除的報告裡還是建議，這種手術方式應該是用在“之後不打算換腎”的患者上，如果想要保留換腎機會的腎友，還是不要做這樣的手術，以保全部分副甲狀腺功能。除此之外，外科醫師對於全切除還是蠻樂觀的，畢竟，日後復發還是得處理，多了一次手術的風險…

結語：

沒有哪一項手術是最好的。

那哪一項手術是比較多人做的呢？我沒有台灣的數據，但美國的數據是：所有接受手術的美國人當中，三分之二的人是接受第一種。而第一種與第二種比較起來，兩者的復發機會、骨頭好餓症候群發生率、手術風險等等，全部都一樣。所以還是那句話，選擇手術的方式，只取決於外科醫師的習慣偏好。

更重要的是，不要開完刀還不控制磷，遲早會再復發，再開一次刀！