洗腎患者副甲狀腺機能亢進的治療?維他命D

上一篇提到,甚麼是副甲狀腺機能亢進,以及腎友應該要控制在數據多少以內,這一篇,是要告訴大家,假如超過了建議值,有哪些治療方式,以及各種治療方式的注意事項。

治療大致上分兩種,藥物、開刀。

藥物治療(維他命D系列)

還記得之前的文章,維他命D在體內的旅程,文中提到了原料維他命D(普通人民),是如何一步步變成活性維他命D(有戰力的軍人),而去抑制副甲狀腺的,因此,副甲狀腺機能亢進的藥物治療,和維他命D可說是息息相關!如果您想要更容易看得懂這一篇文章,請一定要先去看維他命D在體內的旅程,或者兩篇文章對照著看,會更了解我在講甚麼。

1. 活性維他命D3(calcitriol)

健保有給付,副作用是會增加腸道吸收鈣與磷,會使血中鈣與磷的濃度上升,把鈣離子濃度的數值,與磷離子濃度的數值相乘,所得的數值叫做“鈣磷乘積”,當鈣磷乘積超過55,就得停用活性維他命D3了,因為這代表體內鈣磷濃度太高,容易到處產生鈣化沉積,最擔心沉積在心臟血管裡面了,會心臟病、中風等等。

使用的劑型有口服,有針劑,治療方式有間隔使用(配合洗腎日使用,一周三次)、以及每日使用。

2002年,KDOQI治療指引(Guideline 8B)裡的原文[1]:間隔使用針劑的效果,比連續每日使用口服的效果來的好;至於間隔使用口服與連續使用口服的方式,兩者沒有差異。

經過了這麼多年,這個看法似乎不是所有專家都認同了,2006年的CARI澳洲治療指引[2]就認為,口服、針劑、連續每日使用、或間隔使用,效果差不多。間隔使用的好處是:有人盯著吃進去(或打針劑進去),不會漏掉忘記吃;而針劑為何好像比較有用,大部分是因為在研究中,針劑所使用的劑量比口服的大,所以比較有效。

2009年的KDIGO治療指引[3],也是持相同看法,認為不管是口服、針劑、間隔使用、或每天使用,效果都一樣!

然而,以前的觀念是:軍營(腎臟)壞掉了,軍人的量(活性維他命D)就會下降,直接補充外籍軍人(口服或針劑補充活性維他命D),才能有足夠戰力。後來發現,這些軍人會被24號官員發退伍令,失去應有的戰力,導致效果不佳,因此,原料維他命D的角色現在漸漸開始受到重視了。

2. 原料維他命D3(cholecalciferol)

也就是一般市面上所販售的維他命D,其實,原料維他命D對於一般人也非常重要,一般人的建議可以看這兩篇(如何攝取建議劑量多少)。以前認為腎臟壞掉了,補充原料也沒用,因為走到腎臟那一關就卡關了。現在研究發現補充原料維他命D,不但可以纏住24號官員,使外籍軍人發揮應有戰力,而且除了腎臟以外,還有別的地方(在地小軍營)能夠製造出軍人來發揮作用,可說是好處多多。

在2009年的KDIGO治療指引中[3],開始將原料維他命D列入建議,認為先測量體內維他命D含量夠不夠(測量 25(OH)維他命D的量作為代表,也就是新兵的量),再決定是否補充原料維他命D,到了2013年在西班牙的會議當中[4,5],更直接定出建議補充的劑量,為每天 800 IU,每個月不超過 50000 IU,有鑑於腎友缺乏維他命D的情況非常普遍,三總盧國城教授更直接建議,應該每位腎友都應該用這樣的量來補充,才能讓體內的荷爾蒙發揮正常功能。盧教授經常舉某個腎友骨折的復原情況當例子,這個腎友是從國外回台灣的,國外的醫師早就長期建議他補充原料維他命D,骨頭復原的速度會讓骨科醫師大吃一驚呢!

不像活性維他命D,補充原料維他命D,不會讓鈣磷上升,因此,在2013年西班牙的會議中[5]提到,如果患者在治療副甲狀腺的過程當中,鈣或磷上升超過標準值了,活性維他命D應該停掉,但是原料維他命D不需要停藥,由此可見,原料維他命D的安全性。

至於治療副甲狀腺機能亢進方面,由上面所討論可知,他雖然有眾多好處,但其重要性比較像是作為輔助的角色,2011年的一篇回顧性文章統整[6],使用原料維他命D,平均能降低副甲狀腺 31.5 pg/ml,因此,單獨使用原料維他命D來治療,確實有效果,但效果稍弱,主要還是得靠活性維他命D的效果。一般相信合併使用,對於骨頭的健康度,以及副甲狀腺的治療,都會有更好的效果。

3. 維他命D似物(analogues) 

由於活性維他命D會引起血中鈣與磷的增加,於是研究者把維他命D3或維他命D2(這是植物性的維他命D),做了一點點改造,有研究表示這些改造過後的維他命D相似物,能夠減少高血鈣的發生率,不過,當患者真的發生了高血鈣,這些維他命D相似物還是得停藥,再加上這些藥物一般來說昂貴、需要自費,因此,只有在某些適合的患者,才會建議用這樣的藥物來治療。

這些藥物的種類很多(有maxacalcitol、 paricalcitol (Zemplar)、doxcercalciferol (Hectorol)、alfacalcidol、falecalcitriol等等),其中,paricalcitol (Zemplar,腎骨樂)是植物性的活性維他命D2相似物,看來是比較值得注意的,因為他在2013年的這篇回顧性文章[7]中,顯示了與動物性活性維他命D3一樣的效果,都能夠降低總死亡率,而其他種的相似物卻不明顯。更令人欣喜的是,腎骨樂活性維他命D3來比較的話,降低死亡率的程度,腎骨樂略勝一籌(HR, 0.95; 95% CI, 0.91-0.99; P <0.001)。

以上是維他命D相關的治療選項,總結一下:

1. 原料維他命D作為平日保養很重要,每日 800 IU保護骨頭以及抑制副甲狀腺,又不會增加鈣與磷。

2. 當副甲狀腺機能亢進需要積極治療時,使用活性維他命D維他命D相似物,配合原料維他命D使用,可有效治療。

3. 治療當中,小心鈣與磷的增加,當鈣磷乘積大於55、或高血鈣高血磷時,活性維他命D維他命D相似物,需要視情況停用或減量,原料維他命D則不需調整。

下一篇,擬鈣劑治療副甲狀腺機能亢進。

參考資料:

1. 2002 KDOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease

2. 2006 The CARI Guidelines – Caring for Australasians with Renal Impairment -Vitamin D in dialysis patients

3. 2009 KDIGO Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of CKD-MBD
Kidney International 2009; 76 (Suppl 113): S1–S130.

4. 2013 October Controversies Conference on Chronic Kidney Disease – Mineral & Bone Disorders (CKD-MBD)
Madrid, Spain – Session Presentations  Active and Native Vitamin D

5. 2013 October Controversies Conference on Chronic Kidney Disease – Mineral & Bone Disorders (CKD-MBD)
Madrid, Spain – breakout group findings PTH and vitamin D

6. Vitamin D supplementation in chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis of observational studies and randomized controlled trials. Praveen Kandula et al, Clin J Am Soc Nephrol 6: 50-62, 2011.

7. Vitamin D supplementation and mortality risk in chronic kidney disease: a meta-analysis of 20 observational studies. Zheng et al. BMC Nephrology 2013, 14:199.

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