透析液的選擇,關於鈣離子濃度(1)

血液透析患者所面對的問題中,鈣磷平衡可以算是數一數二重要的,因為關乎到心血管的健康、副甲狀腺的刺激、以及骨頭的狀態等等。患者所接觸到的鈣離子,除了飲食中的鈣之外,用來降磷的鈣片、以及透析時所用的透析液中都含有鈣,因此,要談鈣,就得討論一下透析液的鈣濃度(以下用Dialysate Ca來表示),該選用怎樣的濃度才好?

首先得聲明,這個答案是因人而異的,每個患者所使用的磷結合劑副甲狀腺的狀況、有沒有使用維他命D、以及血中游離鈣濃度都不一樣,所以沒有標準答案,得多方考慮,才能選擇適合的透析液。

治療指引(Guideline)怎麼說
–KDOQI

美國 2003年的KDOQI治療指引 (The National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative , NKF KDOQI)™,裡頭把透析液鈣濃度的來龍去脈寫得很清楚,沒興趣聽故事的人,請直接跳下一段。1960年代,因為沒有甚麼好方式來治療低血鈣、以及副甲狀腺機能亢進,所以當時的Dialysate Ca是用3.5 meq/L,這是為了矯正低血鈣、以及抑制副甲狀腺,而且當時的降磷藥物,是鋁片(不含鈣離子)。到了1970年代,維他命D發明出來了,血鈣濃度會因為維他命D而升高了,但是當時Dialysate Ca仍然沿用3.5 meq/L,主要還是用來抑制副甲狀腺。到了1980年代,人們發現長期使用鋁片的缺點了,而將降磷藥物逐漸改成鈣片,從這時候起,降低身體吸收過多的鈣,變得十分重要,因此,Dialysate Ca使用2.5 meq/L變成普遍所接受的觀念了。

KDOQI治療指引最後寫著:Dialysate Ca建議使用2.5 meq/L的濃度,這個建議,充其量是個“最好的猜測 (best guess)”,或稱“目前最好”的答案。甚至,如果辦的到的話,使用更低濃度的藥水,可能會使骨頭與副甲狀腺的調控更好。但是!更低濃度的藥水,就會使心電圖產生變化(prolonged QT interval),而可能進而引起心律不整。因此,目前為止,最合理的選擇,是使用2.5 meq/L的濃度

–KDIGO

另一個治療指引是2009年的KDIGO,針對透析液鈣離子濃度的建議,變得比較彈性:2.5-3.0 meq/L,且強調要針對病患個別情況的不同來調整,此指引也提到,濃度為2.5 meq/L時,透析前後患者體內的鈣離子含量“好像是”約略相同(neutral balance),但因為上一段所描述的心電圖變化、以及透析中可能發生血壓不穩,所以,它的建議變的比較彈性,3.0 meq/L的濃度也為建議範圍。

–打臉研究

有趣的是,2010年就有人來打KDIGO的臉了,Gotch博士等人的研究顯示,即使是使用 2.5 meq/L濃度的藥水,也會使得鈣離子跑進患者體內造成鈣的累積,他們甚至覺得使用鈣片當磷結合劑的患者,有7成是需要用 <2.5meq/L的藥水,才會達到身體鈣的收支平衡。

–KDOQI on KDIGO

而2010年五月時,KDOQI也給出了他們對於KDIGO的評論了,針對透析液濃度的部分,他們說,目前尚無更強烈的證據,哪一個濃度才是最好的,雖然理想狀態是,根據每個人的狀況來客製化最適合的藥水濃度,但是現實是不可能辦的到的。因此,請醫師自己根據患者狀況作出判斷……

節錄重點

1. 2003 KDOQI 建議 Dialysate Ca = 2.5 meq/L
2. 2009 KDIGO 建議 Dialysate Ca = 2.5-3.0 meq/L
3. 2010 KDOQI 評論 KDIGO,也沒說贊成或反對,只是請醫師請根據患者狀況作判斷,因為目前無更好的建議。
4. 但是有人提出質疑,說即使 Dialysate Ca = 2.5 meq/L,也會造成體內累積鈣離子……
5. 但是用太低的,會引發心律不整等問題,似乎更危險。

到底該怎麼辦啊???

有沒有更新的進展呢?有!下一篇告訴你。

學習重點

1. 哪些因素會增加患者體內鈣離子含量?
答:使用鈣片當作磷結合劑,使用活性維他命D,使用透析液超過2.5 meq/L的濃度(如:3.0 meq/L 或 3.5 meq/L)。

2. 透析液鈣離子濃度高或低,其優缺點為?

透析液鈣離子濃度   優點 缺點
高     透析間血壓穩定,少抽筋,抑制副甲狀腺。 身體吸收過多的鈣離子,血管鈣化。
低     身體多的鈣離子可被清除掉,減少鈣化。 引起心律不整,血壓不穩,易抽筋。

參考文獻:

KDOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease

KDIGO Guideline for Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD)

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