腎臟病患者血脂肪用藥的建議(2015 KDOQI)

先講在前面，文長，偏硬，慎入。

2015年三月份，KDOQI於“美國腎臟病期刊”中發表了，針對慢性腎臟病(CKD)患者的高血脂用藥建議。針對之前KDIGO的建議，提出了一些看法，以下整理。 

1.1  所有新診斷CKD的患者，應該檢驗總膽固醇、三酸甘油脂、低密度與高密度膽固醇(Cholesterol, triglycerides, LDL & HDL)。

1.2 之後追蹤血脂肪數據能夠：1. 幫助判斷患者是否規則服藥，也就是用藥遵從度。2. 幫助判斷是否有達到預期療效(如：LDL下降30%的目標)，進一步決定是否需要增加藥物劑量。為此，新的建議是開始用藥之後，3周至三個月應該追蹤數據一次，若達到預期療效，則後續可不用再追蹤。這是修正過的“射後不理”做法，因為就算控制達到目標，也建議維持劑量不要減量，所以，追蹤數據就變得浪費資源了。另外，小於50歲的CKD患者，如果還未達用藥標準，由於隨著疾病進展，血脂肪可能還會有變化，所以每年追蹤一次是合理的。

2.1.1 超過50歲以上、且腎功能小於60(ml/min/1.73 m²)之CKD患者，應該加上statin類(或 statin/ezetimibe)藥物治療高血脂。劑量和一般人一樣，若需要用到高劑量時(尤其是發生急性冠心病時)，注意副作用仍可小心使用。

2.1.1 超過50歲以上、且腎功能大於60(ml/min/1.73 m²)之CKD患者，這個族群的實驗數據頗為缺乏，但仍然建議使用一般人的劑量，加上statin類藥物治療高血脂。

2.2 小於50歲以下者，若有1. 已知冠心病、2. 糖尿病、3. 缺血性中風、4. 10年內冠心症機率>10%，以上四點其中之一者，須使用statin藥物治療。新的建議中補充：如果LDL≥190 mg/dL(常見於腎病症候群的年輕患者，因為蛋白尿的關係，LDL常常升高)，即使沒有上述危險因子，也應加上statin治療高血脂。

2.3.1 洗腎患者若新診斷高血脂，無法建議statin治療，主要是因為AURORA、4D、SHARP這三個大型研究當中，在洗腎患者這個族群都未能看到對於預後的好處，醫學就是這樣，還是強調有幾分證據說幾分話。而這次KDOQI的建議當中，則是採取較為個人化的調整：發生急性冠心症的患者、或年紀輕、有希望換腎成功者、或預期壽命很長者，可以考慮使用statin治療(雖然還是沒有強烈證據啦)。

2.3.2 若是進入洗腎之前的患者，就已經在使用statin治療者，則建議繼續使用，因為SHARP研究確實看到對預後有好處，所以不用停藥。

2.3.1與2.3.2這兩點整理討論時，作者承認，因為沒有很多研究佐證，很難提出證據來支持是否應該治療，所以，這個是否治療的決定，可以與患者好好溝通，給予個人化的選擇。換句話說，因為沒有對錯，所以可以採取大家都能接受的方式來執行。

2.4 已經接受腎臟移植的患者，建議用statin治療(ALERT trial支持這樣的建議)，但要小心“抗排斥藥物”當中，很多都會和statin藥物有交互作用，所以一定要從低劑量開始使用，再小心往上調整。

3.1 有CKD的孩童，新診斷時，須常規的檢驗總膽固醇、三酸甘油脂、低密度與高密度膽固醇(Cholesterol, triglycerides, LDL & HDL)。

3.2 有CKD的孩童，每年應該追蹤一次空腹的血脂肪數據。因為孩童的臨床變動比較大，疾病進展也和成人不大一樣。

4.1 小於18歲的，有腎臟病的孩童，無法建議使用statin治療，主要也是因為沒有研究證實對預後有幫助，某種程度上可以說是研究的極限，因為研究的一大敵人就是時間，十年的研究看不出來好處，那15或20年呢？所以，這一點，目前沒有建議。

5.1 和 6.1 是指不管成人或孩童，有高三酸甘油脂血症(triglycerides)的話，都應該改善生活型態(飲食或運動)。

還是那句老話，使用任何治療之前，都應該與您的醫師討論喔！