血液透析(洗腎)患者的血壓控制目標2017 KI review

之前寫過一篇:洗腎患者的血壓,應該怎麼追蹤,控制在多少?經過了兩年,有沒有甚麼更新的建議呢?

本月月初,有一篇發表在“腎臟國際期刊(Kidney International)”的論文回顧(Review),裡頭很仔細的提出作者的看法與建議,底下摘要說明:
(註:此篇所建議的族群,是專指血液透析患者。)

1. 血壓要怎麼量測?要什麼時候量測?

血壓量測方式之前寫過,這篇作者建議把重點放在:量血壓前要靜坐至少5分鐘量測三次取平均值。很多腎友覺得:洗腎當中都有量血壓了,回家不用量了,這是錯誤的觀念喔,為什麼?因為不少研究告訴我們,比起洗腎當中的血壓來說,家中的血壓值更能夠真實反應死亡率高低。本篇作者還建議:一天量測兩次,一次早上服藥前量測,一次晚餐前量測,連續量測七天。這也是大多數研究者所使用的研究方法,可參照這個方式來安排量血壓的時間。假設兩支手都不適合測量血壓,得要量腳的,那麼腎友應該平躺,使量測部位與心臟同高,以免產生誤差。

另一個更準確的方式,是利用“攜帶式血壓監測器(ABPM,Ambulatory blood pressure monitoring”,不過這個對患者來說很不方便(要一天到晚背著,睡覺的時候也要量,所以會影響睡眠等等),通常是在醫院才有這個設備,一般情況下是用不到的,如果是血壓非常難控制的患者,為了更精確的診斷,才會用的到這個儀器。

2. 洗腎當中不穩定的患者,血壓高一點,其實是比血壓低來的安全。

這聽起來很像“有講等於沒講”,但這其實指出了一個常見的錯誤觀念:以為每個洗腎患者的血壓,都應該要控制在一樣的範圍內,其實不對,要個別化處理才對。由於洗腎當中,我們的血液循環系統不如平常,器官的灌流量(perfusion)多少會受到一些影響,如腦部或腸子。因此,洗腎患者的血壓目標,有些時候是訂的寬鬆一點的好。

3. 把高血壓控制下來,對死亡率的下降確實有幫助!

傳統的心血管危險因子,如血脂肪、血壓、血糖等等,在一般族群是被認為“可改善”的,意思是:只要控制得宜,死亡率會下降。不過,在透析患者這個族群中,這些傳統危險因子就算給予治療,也不見得能夠看到降低死亡率的效果,其中,洗腎患者的血脂肪(膽固醇)就是很好的例子。在這篇回顧性的報告中提到,有好幾篇研究都證實了,讓血壓下降,能夠降低各項死亡率的指標

值得一提的是,有篇研究將 atenolol與 lisinopril這兩種降壓藥來比較,發現 atenolol的降壓效果較佳,心血管疾病發生率下降的非常明顯,而因此提前結束了研究呢!當然,我們或許也可以解釋成:是因為藥物種類不同,所得到的好處,而不完全是血壓下降的結果,不過可以肯定的是,得對這個藥另眼相看了,也許可以用在適合的患者看看。

4. 那麼,血壓應該要控制在甚麼範圍好呢?

以下是作者的建議:

建議血壓範圍收縮壓(SBP)舒張壓(DBP)
家中量測120-13560-80
非洗腎日到醫療院所量測<14060-80
在洗腎室,洗腎前的量測130-15960-99
在洗腎室,洗腎後的量測120-13970-89
良好控制的定義是:控制在上述家中或非洗腎日之建議範圍內,而且洗腎當中沒有掉血壓或者血壓異常升高。

可以看到,這個建議,比 2005年 KDOQI治療指引,來得更為寬鬆了,為的就是讓洗腎當中更穩定,另外,又加上了在家中血壓的建議目標值,這也告訴大家,記得在家也要關心自己的身體一天量兩次血壓,紀錄下來,然後和醫師討論喔!

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