洗腎時會掉血壓的案例分析(特殊因素)

這篇是“洗腎當中掉血壓”系列文的第四篇,前面三篇的連結在此:洗腎時會掉血壓,為什麼?洗腎時會掉血壓,怎麼辦?洗腎時掉血壓案例分析(脫水速度相關)

美國腎臟醫學會臨床期刊(Clinical Journal of the American Society of Nephrology) 的文章中,所分享的其中第二個案例,補充了一個比較特別的案例。

         28歲女性,患有一種中樞神經系統疾病(於後文詳述),一周洗腎三次,每次3.5小時,每次增加體重大約2%她的體重只有46.2公斤洗腎血流速度:300 ml/min,透析液流速:500 ml/min,使用人工腎臟膜面積:2.1-m2

她洗腎當中常出現頭痛、噁心、嘔吐、甚至昏厥過去,在這些症狀出現時,血壓也伴隨著下降大約 20-30 mmHg,通常這些狀況發生在洗腎開始後的1個小時左右,即使脫水速度放到最慢,還是會發生,而只要將脫水速度暫停約5-10分鐘,症狀就慢慢消失了。

從以上敘述可以發現兩個值得討論的地方:

1. 她每次增加的體重其實不多,只有2%,換算起來脫水速度只有 5.7 cc/kg/hr,遠比安全的建議脫水速度(10-13 cc/kg/hr)還要慢上許多,脫水速度這麼慢,還會發生狀況?所以,看來與脫水速度關係不大?

2. 她都在洗腎開始之後的第一個小時左右,就開始產生症狀,這和一般我們所想的不一樣呢!如果是脫得太乾,症狀通常在最後半個小時、或著快結束時,才出現症狀,看來,好像也不是脫太乾所造成?

還記得,我在“洗腎時會掉血壓,為甚麼?”這篇文章中提到,與洗腎脫水相關的掉壓,有幾個特色:

發生時間通常在後半段
通常是脫水速度快的人。
可能要考慮調整乾體重

她的狀況似乎與脫水關係不大,那麼,還有甚麼原因會造成掉血壓呢?

在“為什麼”那篇裡面提到,與洗腎脫水本身無關的掉血壓,常見的有三大原因:感染、心臟衰竭、以及體內大出血。這篇案例的討論中,更追加補充了一個面向,神經系統方面的因素,如:

中風(缺血性或出血性)
癲癇發作
透析不平衡症候群

患者罹患的中樞神經系統疾病是:脊柱裂(Spina bifida,為一種神經管發育缺陷),脊髓脊膜膨出已接受手術修補,合併有下肢偏癱與神經性膀胱。當透析時,體內滲透壓不平衡的關係,可能會造成大腦水腫,而又因為她本身疾病的關係,可能進一步會導致腦疝氣(uncal herniation),而引起頭痛、意識不清等問題,最嚴重還可能會死亡。大致可以想像成嚴重版本的透析不平衡症候群……

經過以上思考判斷後,醫療團隊安排了:腦波(排除癲癇發作)、心電圖與心臟超音波(排除心臟問題)、胸部X光(評估是否太乾或水量多寡)、核磁共振(想看大腦是否已有水腫或疝氣問題)。以上檢查都無異常,考慮透析時所造成滲透壓不平衡,可能在透析時引起腦部的水腫變化,醫療團隊將透析改成:

一周五日透析(如此可以讓每次透析的毒素變化降低),每次兩小時
選用較小的人工腎臟(膜面積從 2.1 m2降到 0.6 m2)。

一個星期之後,頭痛、噁心、嘔吐、昏厥的症狀就完全消失了。

雖然這位患者所罹患的疾病不算常見,不過,我們可以從他們醫護團隊的思考與調整中,學到一些經驗。其中最重要的是:

人工腎臟,大的不一定好,要選擇適合自己體型的,免得適應不良,得不償失。

後記:我自己也處理過一位經常透析中頭痛的年輕女性,體重也很輕,當時是將人工腎臟從膜面積從 2.1 m2降到 1.6 m2,頭痛就改善了呢…,希望每位腎友的透析都能平安順利。

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