透析液的選擇，關於鈣離子濃度(1)

血液透析患者所面對的問題中，鈣磷平衡可以算是數一數二重要的，因為關乎到心血管的健康、副甲狀腺的刺激、以及骨頭的狀態等等。患者所接觸到的鈣離子，除了飲食中的鈣之外，用來降磷的鈣片、以及透析時所用的透析液中都含有鈣，因此，要談鈣，就得討論一下透析液的鈣濃度(以下用Dialysate Ca來表示)，該選用怎樣的濃度才好？

首先得聲明，這個答案是因人而異的，每個患者所使用的磷結合劑、副甲狀腺的狀況、有沒有使用維他命D、以及血中游離鈣濃度都不一樣，所以沒有標準答案，得多方考慮，才能選擇適合的透析液。

治療指引(Guideline)怎麼說
–KDOQI

美國 2003年的KDOQI治療指引 (The National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative , NKF KDOQI)™，裡頭把透析液鈣濃度的來龍去脈寫得很清楚，沒興趣聽故事的人，請直接跳下一段。1960年代，因為沒有甚麼好方式來治療低血鈣、以及副甲狀腺機能亢進，所以當時的Dialysate Ca是用3.5 meq/L，這是為了矯正低血鈣、以及抑制副甲狀腺，而且當時的降磷藥物，是鋁片(不含鈣離子)。到了1970年代，維他命D發明出來了，血鈣濃度會因為維他命D而升高了，但是當時Dialysate Ca仍然沿用3.5 meq/L，主要還是用來抑制副甲狀腺。到了1980年代，人們發現長期使用鋁片的缺點了，而將降磷藥物逐漸改成鈣片，從這時候起，降低身體吸收過多的鈣，變得十分重要，因此，Dialysate Ca使用2.5 meq/L變成普遍所接受的觀念了。

KDOQI治療指引最後寫著：Dialysate Ca建議使用2.5 meq/L的濃度，這個建議，充其量是個“最好的猜測 (best guess)”，或稱“目前最好”的答案。甚至，如果辦的到的話，使用更低濃度的藥水，可能會使骨頭與副甲狀腺的調控更好。但是！更低濃度的藥水，就會使心電圖產生變化(prolonged QT interval)，而可能進而引起心律不整。因此，目前為止，最合理的選擇，是使用2.5 meq/L的濃度。

–KDIGO

另一個治療指引是2009年的KDIGO，針對透析液鈣離子濃度的建議，變得比較彈性：2.5-3.0 meq/L，且強調要針對病患個別情況的不同來調整，此指引也提到，濃度為2.5 meq/L時，透析前後患者體內的鈣離子含量“好像是”約略相同(neutral balance)，但因為上一段所描述的心電圖變化、以及透析中可能發生血壓不穩，所以，它的建議變的比較彈性，3.0 meq/L的濃度也為建議範圍。

–打臉研究

有趣的是，2010年就有人來打KDIGO的臉了，Gotch博士等人的研究顯示，即使是使用 2.5 meq/L濃度的藥水，也會使得鈣離子跑進患者體內造成鈣的累積，他們甚至覺得使用鈣片當磷結合劑的患者，有7成是需要用 <2.5meq/L的藥水，才會達到身體鈣的收支平衡。

–KDOQI on KDIGO

而2010年五月時，KDOQI也給出了他們對於KDIGO的評論了，針對透析液濃度的部分，他們說，目前尚無更強烈的證據，哪一個濃度才是最好的，雖然理想狀態是，根據每個人的狀況來客製化最適合的藥水濃度，但是現實是不可能辦的到的。因此，請醫師自己根據患者狀況作出判斷……

節錄重點

1. 2003 KDOQI 建議 Dialysate Ca = 2.5 meq/L
2. 2009 KDIGO 建議 Dialysate Ca = 2.5-3.0 meq/L
3. 2010 KDOQI 評論 KDIGO，也沒說贊成或反對，只是請醫師請根據患者狀況作判斷，因為目前無更好的建議。
4. 但是有人提出質疑，說即使 Dialysate Ca = 2.5 meq/L，也會造成體內累積鈣離子……
5. 但是用太低的，會引發心律不整等問題，似乎更危險。

到底該怎麼辦啊？？？

有沒有更新的進展呢？有！下一篇告訴你。

學習重點

1. 哪些因素會增加患者體內鈣離子含量？
答：使用鈣片當作磷結合劑，使用活性維他命D，使用透析液超過2.5 meq/L的濃度(如：3.0 meq/L 或 3.5 meq/L)。

2. 透析液鈣離子濃度高或低，其優缺點為？

參考文獻：

KDOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease

KDIGO Guideline for Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD)