洗腎患者”貧血”或”欠血”的處理(二)-保持體內足夠的鐵

貧血的原因(在這一篇),不外乎:“生的少、死的早、鐵嘸夠”,這篇我們針對“鐵嘸夠”來討論要如何改善。

體內要保持多少的鐵才算足夠?

測量體內含鐵量的方法有很多種,而最廣為採用的兩個指標是:鐵蛋白(ferritin)、攜鐵蛋白飽和度(transferrin saturation,Tsat)。不過,這兩項指標並不能百分之百的斷定體內含鐵量的多寡,只能算是可接受的參考指標。

根據2012年KDIGO治療指引,為了改善慢性腎臟病患者貧血的問題,不管是否正在使用ESA(紅血球生成素),如果患者的鐵蛋白(ferritin)<500 ng/ml而且攜鐵蛋白飽和度(Tsat)<30%,可以試著補充鐵劑,看看貧血是否改善,或者ESA用量可否減少。

這樣的建議是在提醒我們,如果患者的鐵蛋白或攜鐵蛋白飽和度數據,有其中一項達到上述目標時,表示患者體內的鐵大致足夠,因此,給這些達標的患者補充鐵劑來改善貧血,效果較不明顯。

KDOQI在2013年針對這份治療指引的評論,認為這樣太保守了,他們認為當鐵蛋白(ferritin)>500 ng/ml,但攜鐵蛋白飽和度<30%時,仍然可以嘗試給予鐵劑治療(therapeutic trial,1000 mg的鐵劑,分幾週或幾個月的時間給予),看看是否能改善貧血,因此,臨床醫師可針對每個患者做個別化的考量,給予適合的治療。

鐵不是越多越好!

為何要定上述的標準?貧血不就是應該補鐵嗎?

國人常有愛拼才會贏的補習心態,常常忘了太拼、補過了頭也會傷身體的啊!長期使用鐵劑補充,最怕患者體內鐵太多,導致沉積在肝臟、心臟等重要器官,造成肝硬化心肌病變等等,這叫做“血鐵沉積症(haemochromatosis)”。因此,補太多鐵是不行的喔!

鐵的數據多高才會造成問題?由前一段的討論可以知道,其實沒有定論,目前一般的看法是鐵蛋白(ferritin)超過 500 ng/ml就要小心了。

補充鐵劑(針劑)要小心過敏

以前的鐵劑(針劑)的成分為 Iron dextran過敏機會較大,在使用之前應該先給少量做測試,觀察一個小時之後,再施打剩下的鐵劑。KDOQI在2013年的評論更指出:應該避免使用高分子量(high molecular weight) Iron dextran,因為這種鐵劑的過敏來的很快,會造成不必要的風險。

現在大家所使用的鐵劑(針劑)都不含 dextran了,大多是 Iron gluconate Iron sucrose,過敏機會大大降低,雖然如此,治療指引仍然建議在施打的前60分鐘內,還是要準備好急救措施在旁,因此,只要是第一次施打鐵劑的患者,都要小心謹慎過敏情況。(測試的劑量與速度在莊仲華醫師的這篇文章有詳細說明,有興趣可參考他的文章。)

至於口服的鐵劑,是沒有過敏的問題,只須注意服用的時間最好選擇空腹時,吸收效果比較好。

參考資料:

腎性貧血鐵劑的使用莊仲華醫師, P.142,民國 96 年 19 卷 3 期, 腎臟與透析.

1.
Chapter 2: Use of iron to treat anemia in CKD. Kidney inter., Suppl. 2, 292–298 (2012).
1.
Kliger, A. S. et al. KDOQI US commentary on the 2012 KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in CKD. Am. J. Kidney Dis. 62, 849–859 (2013).