KDOQI 2015血液透析治療指引,內容討論(1.1)

前一篇文章寫的是大綱,其實除了看大綱之外,還是得看內文,才知道為什麼指引會這樣訂定,接下來,我會分幾篇文章來寫討論內容:

一、開始透析的時機

1.1 當慢性腎臟病患者的腎功能剩下 30分以下時 (GFR <30 ml/min/1.73m2),應該要提供患者充分的資訊,以因應將來腎臟衰竭時,所要面對的種種問題,如:腎臟替代療法的種類(腎臟移植、血液透析、腹膜透析、或安寧支持療法)、各類治療的優點與缺點。此外,照顧者與家人也應該參予學習這些資訊,以利於患者與家屬在做各種選擇時,能充分按照自己之偏好或狀況,來做決定。

準則 1.1 的討論:

不管是患者本身,或者他們的照顧者、家人,都需要更充足的時間,與更多的資訊,好讓他們思考與面對可能的生活變化,我們知道,腎臟衰竭之後,有四種可能的應對方式,血液透析、腹膜透析、腎臟移植、與安寧照護 (前三種統稱腎臟替代療法)。每一種替代腎臟的方式,都有不一樣的生活型態、限制、照顧者的負擔程度、或面對的難題,而美國腎臟學會認為,過去我們在事前教育患者這個部份,做的不夠。

大部分的患者,是照著醫生給他的建議,開始接受某種腎臟替代療法,但可能會有人後來卻後悔了這樣的選擇。另一個問題,是在於醫病雙方都對於這個問題難以啟齒、避談,原因也很明顯,醫師擔憂引起患者的負面情緒反應,而患者對於這樣的壞消息,往往傾向忽略不談,如此一來,溝通怎麼能夠順利呢?

因此,一方面要避免患者負面情緒,一方面又得要讓患者了解這些所有治療選項,及早開始介入,用正向的、個人化的方式,預期要花比之前更久的時間,而且要讓患者周邊的人也幫忙,才能真的讓患者認識這個無可避免的課題。這樣接受完整教育的患者,除了更能理解問題之外,日後的死亡率也能下降一半,可以說心理和生理都有好處。

雖然,沒有證據說腎功能剩下幾分的時候,就要開始介入教育,而且每個病人腎功能變化的速度不一,介入的時機很難去規範,訂的太早也沒意義,更不能訂的太晚,會讓溝通的過程太趕太急,因此,折衷定在腎功能剩下 30 (GFR <30 ml/min/1.73m2)的時候,提醒臨床醫師,此時應該著手開始與患者溝通的工作了。

再者,關於照護的教育,不應該只限於開始透析之前,而是要連透析之後都持續的給予適時的協助,這裡一段話與各位共勉:

“The purpose of dialysis is not solely prolongation of life but rather promotion of living”

透析的目的不僅僅是延長生命而已,更重要的是讓生命活的更好

個人想法:

透析是一種生活方式,雖然是不得已,但是只要努力學習適應它,生命還是可以很精彩。事前討論病情,在台灣還是需要努力,尤其是在非常趕的有限門診時間內,要做非常充分的諮詢討論,實在難度很高,希望我們的醫療環境,能讓每個患者都能有足夠的時間,為將來做好準備。

1.
National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guideline for Hemodialysis Adequacy: 2015 Update. Am. J. Kidney Dis. 66, 884–930 (2015).