洗腎患者合併有心房顫動如何選擇抗凝血劑?Warfarin或其他選擇?

心房顫動(Atrial fibrillation,是一種心律不整,以下文章以縮寫 Af代替 )在血液透析患者群當中,比一般人來得更常見,更麻煩的是,血液透析患者更容易合併有心臟衰竭、高血壓或者糖尿病這些疾病,這三種疾病也都會使得 Af 的患者更容易中風(stroke)。

一般來說,若罹患有 Af 的患者,心臟科醫師評估若有需要,會使用 warfarin (coumadin)這種藥物,來保持讓血液“不那麼容易凝結”,然而,在洗腎患者族群中,研究結果就不那麼肯定了,有的研究顯示“可以”降低心血管疾病發生,但有的研究(meta-analysis統合分析)顯示:非但“不能”降低死亡率、心血管疾病、或中風的機率,還“顯著增加”了出血的風險!此外,warfarin還可能造成一個罕見的問題:calcific uremic arteriopathy……

這也是我們常常遇到的問題,當患者需要使用warfarin來預防血栓形成時(如前文所述的Af、或廔管反覆阻塞、或靜脈栓塞等等),用了warfarin卻常發現洗腎後不好止血,或者回家後傷口又流血不止,造成很大的困擾。

近年來,有一些新的抗凝血劑,作用機轉是non-vitamin K-dependent(非維他命K路徑),因為剛研發出來沒幾年,在腎臟功能不全的患者中,使用經驗還不足,所以幾乎都不建議給這群患者使用。如:apixabanrivaroxaban等等。

可是,這些新的抗凝血劑,不僅可以達到抗凝血的目的,還能夠減少大出血的機會,不能讓腎功能不全的患者使用,真是太可惜了。

所幸,目前研究的進展顯示,在洗腎患者族群中,將劑量調整減少,使用apixaban 2.5 mg,一天兩次rivaroxaban  10 mg,一天一次,也可達到理想的藥物濃度以及效果,如此可做為warfarin的替代藥物。

(目前 apixaban的研究仍排除80歲以上,以及60公斤以下的患者,若為上述族群,還是不建議使用apixaban)

最後,以上這些藥物都需要經過心臟科醫師評估之後,才能確定是否適合患者使用喔,另外,健保的規範也可能沒辦法這麼快與時俱進,白話的說:就是可能健保還不給付的意思,總之,請和照顧您的醫師討論喔。

本篇文章摘自:

Balancing Anticoagulation Decisions in Patients on Dialysis with Atrial Fibrillation
Eli N. Deal and Jerrica E. Shuster
JASN ASN.2017040451; published ahead of print June 5, 2017, doi:10.1681/ASN.2017040451

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